[Стимуляция тройничного нерва: обзор и ее потенциал в нейромодуляции]
Введение
Нейромодуляция, то есть изменение активности нервов посредством целенаправленной стимуляции, стала важной терапевтической стратегией для широкого спектра неврологических и психических расстройств. Среди различных методов нейромодуляции неинвазивные подходы привлекают все большее внимание благодаря своему благоприятному профилю безопасности и адаптируемости.Чрескожная стимуляция тройничного нерва (TNS) — это один из таких неинвазивных методов стимуляции черепных нервов, который продемонстрировал многообещающие эффекты в клинической практике при ряде нейропсихиатрических расстройств.
Основы стимуляции тройничного нерва
Тройничный нерв (ЧН V), известный как пятый и самый крупный из черепных нервов, играет ключевую роль в сенсорных и двигательных функциях лица. Он состоит из трех основных ветвей: глазного нерва (V1), верхнечелюстного нерва (V2) и нижнечелюстного нерва (V3). Глазная и верхнечелюстная ветви являются преимущественно сенсорными, отвечая за передачу тактильной, проприоцептивной и ноцицептивной информации от лица, волосистой части головы, роговицы и полости носа.Нижнечелюстная ветвь обладает как сенсорными, так и двигательными функциями, иннервируя нижнюю часть лица, нижнюю челюсть и жевательные мышцы, которые имеют решающее значение для кусания и жевания.
Тройничный нерв (ЧН V), известный как пятый и самый крупный из черепных нервов, играет ключевую роль в сенсорных и двигательных функциях лица. Он состоит из трех основных ветвей: глазного нерва (V1), верхнечелюстного нерва (V2) и нижнечелюстного нерва (V3). Глазная и верхнечелюстная ветви являются преимущественно сенсорными, отвечая за передачу тактильной, проприоцептивной и ноцицептивной информации от лица, волосистой части головы, роговицы и полости носа.Нижнечелюстная ветвь обладает как сенсорными, так и двигательными функциями, иннервируя нижнюю часть лица, нижнюю челюсть и жевательные мышцы, которые имеют решающее значение для кусания и жевания.
Исследования показали, что TNS может влиять на области мозга, участвующие в различных функциях, включая переднюю поясную кору, нижнюю и среднюю лобные извилины, которые, как известно, участвуют во внимании и исполнительных функциях, имеющих отношение к таким состояниям, как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).9 Кроме того, считается, что TNS активирует структуры ствола мозга, такие как голубое пятно и ретикулярная активирующая система, которые играют решающую роль в возбуждении и бдительности.11 Проекции из этих ядер ствола мозга простираются до лимбических областей, которые важны для регуляции эмоций, что предполагает путь, по которому TNS может влиять на расстройства настроения.11
[анатомия и функции тройничного нерва]
Краткий обзор механизмов действия TNS
Ядра Тройничного Нерва (Ствол Мозга)
Стимуляция непосредственно воздействует на первичные сенсорные ядра тройничного нерва в стволе мозга, включая мезенцефалическое ядро (TMN), обрабатывающее проприоцепцию от жевательных мышц, и медуллярный дорсальный рог (MDH), получающий сигналы боли и температуры от лица (Trigeminal neuralgia: An overview...). Активация тройничного ганглия (TG) также является ключевым начальным этапом (Neural mechanism of trigeminal nerve stimulation...).
Голубое Пятно (Locus Coeruleus, LC) (Ствол Мозга)
Являясь основным источником норадреналина в мозге, LC активируется при TNS. Это модулирует возбуждение, внимание и стрессовые реакции, что может объяснять эффекты при СДВГ и расстройствах настроения.
Ядра Шва (Raphe Nuclei, RN) (Ствол Мозга)
Эти ядра являются основным источником серотонина и также активируются TNS. Их модуляция влияет на регуляцию настроения, сна и восприятия боли, что релевантно для лечения депрессии и мигрени.
Ядро Одиночного Пути (Nucleus Tractus Solitarius, NTS) (Ствол Мозга)
NTS — ключевой центр интеграции вегетативных функций. Его активация при TNS позволяет модулировать сердечно-сосудистый и дыхательный контроль, являясь общим механизмом с VNS, но TNS влияет и на другие пути.
Ростральная Вентролатеральная Область Мозгового Вещества (RVLM) (Ствол Мозга)
Активация RVLM при TNS играет важную роль в регуляции артериального давления и активности симпатической нервной системы, что способствует системным эффектам, таким как периферическая вазоконстрикция.
Лимбические Структуры (Гиппокамп, Миндалина, Энторинальная Кора)
TNS влияет на эти структуры переднего мозга, критически важные для эмоций (миндалина), формирования памяти и консолидации (гиппокамп), а также пространственной навигации (энторинальная кора). Это воздействие на лимбическую систему является важным для регуляции настроения при лечении, например, депрессии.
Лобная Кора (ACC, лобные извилины, OFC)
Активность в лобных областях, включая переднюю поясную кору (ACC), орбитофронтальную кору (OFC) и другие лобные извилины, модулируется при TNS. Эти зоны отвечают за внимание, исполнительные функции, принятие решений и эмоциональный контроль, что делает их мишенью при лечении СДВГ и депрессии.
Принцип "Снизу-вверх"
Общий механизм действия описывается как модуляция "снизу-вверх", при которой стимуляция периферических ветвей тройничного нерва активирует ядра ствола мозга и подкорковые структуры, которые, в свою очередь, модулируют активность вышележащих корковых областей (Trigeminal Nerve Stimulation for ADHD...).
Модуляция Нейротрансмиттеров и Нейропептидов
Вазоактивные Нейропептиды (CGRP, PACAP, VIP, SP, ATP, Нейрокинин А, NO)
TNS запускает высвобождение этих молекул через сложный тройной механизм: прямая антидромная передача, активация парасимпатических волокон и через крылонёбный ганглий. Эти пептиды, особенно CGRP, вызывают расширение сосудов мозга, улучшая мозговой кровоток, а также обладают значительными противовоспалительными свойствами, важными при нейродегенеративных заболеваниях и ишемии.
Норадреналин (Норепинефрин)
Высвобождается из Голубого Пятна (LC) под действием TNS. Эта система критична для поддержания бодрствования, внимания и реакции на стресс, что объясняет пользу TNS при СДВГ и, возможно, эпилепсии.
Серотонин
Выделяется из Ядер Шва (RN) при TNS. Серотонин играет центральную роль в регуляции настроения, сна и болевых путей. Модуляция серотонинергической системы важна для эффектов TNS при мигрени и депрессии.
ГАМК (GABA) и Глутамат (NMDA-рецепторы)
TNS модулирует баланс между основным тормозным (ГАМК) и возбуждающим (глутамат) нейротрансмиттерами. При мигрени TNS может снижать глутаматергическую передачу через NMDA-рецепторы и усиливать ГАМКергическое торможение, что может прерывать распространение корковой депрессии (Inhibition of Trigeminal Nociception...). В других условиях эффект может быть иным, указывая на контекстную зависимость.
Гипокретин (Орексин)
TNS продемонстрировала эффективность в снижении основных симптомов СДВГ у детей, с величиной эффекта, сопоставимой с нестимулирующими препаратами (исследование McGough et al., 2019). Метод получил одобрение FDA (система Monarch eTNS) для педиатрического применения. Вторичный анализ (Loo et al., 2021) предполагает, что дети с исполнительной дисфункцией могут лучше отвечать на терапию, что указывает на потенциал персонализированного подхода.
Креатин
Предварительные исследования (DeGiorgio et al., 2013) показывают, что eTNS может быть безопасным и потенциально эффективным методом снижения частоты приступов у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией, с возможным улучшением настроения и нарастающим эффектом со временем. Для подтверждения необходимы более крупные исследования фазы III. Дополнительные данные и публикации подтверждают эти выводы.
Дофамин
TNS способна влиять на дофаминергическую систему, в частности, в гиппокампе, что было показано в моделях черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Это может быть связано с модуляцией нейронов в черной субстанции и вентральной тегментальной области. Нарушения дофамина характерны для шизофрении, и TNS может потенциально нормализовать их через влияние на глутаматергические входы.
Другие Физиологические Механизмы
Мозговой Кровоток (CBF)
TNS вызывает значительное (до 50%) и устойчивое увеличение мозгового кровотока за счет прямого расширения как крупных, так и мелких сосудов мозга, снижая цереброваскулярное сопротивление. Этот эффект не зависит от системного артериального давления и опосредован, в значительной степени, вазоактивными нейропептидами, такими как CGRP (Trigeminal Nerve Control of Cerebral Blood Flow...).
Противовоспалительные Эффекты
TNS оказывает мощное противовоспалительное действие как центрально (сниженTNS оказывает мощное противовоспалительное действие как центрально (снижение активации микроглии, уровней IL-1β, TNF-α, IL-6 в мозге при эпилепсии, ЧМТ), так и системно (снижение сывороточных TNF-α, IL-6 при геморрагическом шоке). Этот эффект может быть связан с модуляцией нейро-иммунных взаимодействий и высвобождением противовоспалительных нейропептидов (Общие механизмы обсуждаются в обзорах TNS; связь с ЧМТ в Neural mechanism of trigeminal nerve stimulation...).ие активации микроглии, уровней IL-1β, TNF-α, IL-6 в мозге при эпилепсии, ЧМТ), так и системно (снижение сывороточных TNF-α, IL-6 при геморрагическом шоке). Этот эффект может быть связан с модуляцией нейро-иммунных взаимодействий и высвобождением противовоспалительных нейропептидов.
Модуляция Гематоэнцефалического Барьера (ГЭБ)
TNS демонстрирует сложное, контекстно-зависимое влияние на ГЭБ. В нормальных условиях она может увеличивать его проницаемость (потенциально улучшая доставку лекарств), тогда как при патологии, например, ЧМТ, она, наоборот, может снижать патологическую проницаемость и защищать барьер (Фундаментальные механизмы, включая потенциальное влияние на ГЭБ при ЧМТ, затрагиваются в исследовании механизмов при ЧМТ).
Влияние на Корковую Распространяющуюся Депрессию (CSD)
CSD — волны нейрональной деполяризации, играющие роль в мигрени и ишемических повреждениях. TNS показала способность подавлять как сами CSD, так и вызванную ими ишемию в доклинических моделях, что может быть одним из механизмов ее эффективности при мигрени (Механизмы мигрени, потенциально связанные с CSD, обсуждаются в контексте TNS в Inhibition of Trigeminal Nociception... и Rationale for electrical parameter determination...).
Модуляция Вегетативной Нервной Системы (ВНС)
TNS одновременно влияет на обе ветви ВНС. Активация симпатической системы (через RVLM, LC) ведет к периферической вазоконстрикции и повышению АД, что полезно при шоке. Активация парасимпатической системы (через NTS) влияет на частоту сердечных сокращений и может опосредовать системные противовоспалительные эффекты через холинергический путь (например, воздействие ацетилхолина на макрофаги в селезенке). (Обзорные статьи, такие как Clinical and cognitive effects... и Trigeminal nerve stimulation: a current state-of-the-art review, как правило, охватывают модуляцию ВНС; специфические эффекты на ВНС при тиннитусе отмечены в Effects of Transcutaneous Trigeminal Electrical Stimulation...).
Модуляция Боли
Помимо влияния на нейротрансмиттеры (серотонин, ГАМК/глутамат), TNS напрямую изменяет обработку и передачу ноцицептивных (болевых) сигналов от лица в центральную нервную систему (Trigeminal Nerve Stimulation (TNS): Purpose...).
Нейропротекция
Активация тройничной системы может запускать защитные механизмы в мозге, предохраняя нейроны от гибели при различных повреждениях, таких как ишемия или травма (Neural mechanism of trigeminal nerve stimulation...).
применения TNS
Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)
TNS продемонстрировала эффективность в снижении основных симптомов СДВГ у детей, с величиной эффекта, сопоставимой с нестимулирующими препаратами (исследование McGough et al., 2019). Метод получил одобрение FDA (система Monarch eTNS) для педиатрического применения. Вторичный анализ (Loo et al., 2021) предполагает, что дети с исполнительной дисфункцией могут лучше отвечать на терапию, что указывает на потенциал персонализированного подхода.
Эпилепсия
Предварительные исследования (DeGiorgio et al., 2013) показывают, что eTNS может быть безопасным и потенциально эффективным методом снижения частоты приступов у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией, с возможным улучшением настроения и нарастающим эффектом со временем. Для подтверждения необходимы более крупные исследования фазы III. Дополнительные данные и публикации подтверждают эти выводы.
Мигрень
Исследование ACME (Chou et al., 2019) предоставило убедительные доказательства эффективности eTNS (устройство Cefaly) для купирования острой боли при приступах мигрени, что привело к одобрению FDA. TNS также изучалась и для профилактики мигрени (Schoenen et al., 2013). Обзоры подтверждают его статус как нефармакологического варианта.
Депрессия
Открытое исследование фазы I (Cook et al., 2011) показало, что eTNS может уменьшать симптомы депрессии, возможно, за счет увеличения регионарного мозгового кровотока в областях мозга, связанных с настроением. Эти предварительные результаты требуют подтверждения в более строгих контролируемых исследованиях, как обсуждается в систематических обзорах.
Тиннитус (Шум в ушах)
Применение TNS в сочетании со звуковой терапией с вырезанной частотой (NST) показало значительное улучшение симптомов тиннитуса, снижение связанного дистресса и улучшение качества жизни пациентов (Cho et al., 2022), что сопровождалось изменениями в ЭЭГ и вегетативном балансе.
Нарушения сознания
Исследования показывают потенциал TNS в содействии функциональному восстановлению и пробуждению пациентов с длительными нарушениями сознания (DOC), в том числе при использовании ритмической акустико-электрической стимуляции.
Лечение боли
TNS исследуется для лечения нейропатической лицевой боли, включая невралгию тройничного нерва. Используются как внешние, так и имплантируемые системы, особенно при постоянной, жгучей боли, как указано в клинических руководствах.
ОБЗОР ИССЛЕДОВАНИЙ TNS
ЦЕЛЬ
Изучить эффективность и безопасность ночной чрескожной стимуляции тройничного нерва (TNS) для лечения СДВГ у детей, а также исследовать изменения спектральной мощности мозга с помощью количественной ЭЭГ (кЭЭГ).
ВЫВОДЫ
TNS продемонстрировала эффективность при лечении СДВГ у детей в данном слепом, плацебо-контролируемом исследовании, с размером эффекта, сопоставимым с нестимулирующими препаратами. Метод хорошо переносился и имел минимальный риск. Необходимы дальнейшие исследования для оценки долгосрочности эффекта.
МЕТОДОЛОГИЯ
Двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование (РКИ). 62 ребенка (8-12 лет) с СДВГ были рандомизированы для получения активной TNS (n=32) или имитационной (sham) TNS (n=30) каждую ночь в течение 4 недель. Оценка проводилась еженедельно с использованием шкал ADHD-RS и CGI, а также кЭЭГ на исходном уровне и через 4 недели.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
руппа активной TNS показала статистически значимое улучшение по сравнению с имитационной группой по общему баллу ADHD-RS (размер эффекта Коэна d = 0,5) и шкале CGI-Improvement (NNT = 3). Анализ кЭЭГ выявил увеличение спектральной мощности в правых лобных и лобных срединных частотных диапазонах в активной группе. Серьезных нежелательных явлений не зарегистрировано.
ВЫЖИМКА
Дизайн: Двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование
РКИ: Да
Ослепление: Двойное слепое (участники, клиницисты)
Кол-во участников: 62
Монтаж: Самоклеящиеся электроды поперек лба (билатеральная стимуляция ветвей V1 тройничного нерва)
Протокол (активный): Частота: 120 Гц; Ширина импульса: 250 мкс; Интенсивность: 2-4 мА (титровано); Цикл: 30 сек вкл/30 сек выкл; Продолжительность: Ночью, 4 недели
Протокол (контроль): Имитационная стимуляция (sham): идентичное устройство без подачи электрического тока
Журнал: Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry
Импакт-фактор: ~7.957 (2019 JCR)
ЦЕЛЬ
Выявить когнитивные и электрофизиологические предикторы ответа на лечение TNS у детей с СДВГ, используя данные исследования McGough et al. (2019).
ВЫВОДЫ
Дети с СДВГ и исходной исполнительной дисфункцией, а также специфическими ЭЭГ-паттернами (сниженная мощность в правой лобной доле), с большей вероятностью ответят на TNS. Лечение TNS у респондеров модулирует активность правой лобной доли, что приводит к улучшению исполнительных функций и симптомов СДВГ.
МЕТОДОЛОГИЯ
Вторичный анализ данных РКИ McGough et al. (2019). Респондеры (≥25% снижение ADHD-RS) сравнивались с нереспондерами по исходным когнитивным и ЭЭГ показателям.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Предикторами положительного ответа на TNS были: более низкие исходные показатели рабочей памяти, правописания, математики, дефицит исполнительных функций (поведенческие оценки) и более низкая мощность ЭЭГ покоя в правой лобной области (F4). У респондеров наблюдалось значительное увеличение мощности ЭЭГ в правой лобной области при лечении, что коррелировало с улучшением исполнительных функций и снижением симптомов СДВГ.
ВЫЖИМКА
Дизайн: Вторичный анализ данных РКИ
РКИ: Основано на данных РКИ (Да)
Ослепление: Исходные данные из двойного слепого исследования
Кол-во участников: 62 (из исследования McGough et al.)
Монтаж: Как в исследовании McGough et al. (Самоклеящиеся электроды поперек лба, билатеральная стимуляция V1)
Протокол: Как в исследовании McGough et al. (Активный: 120 Гц, 250 мкс, 2-4 мА, 30/30 сек цикл; Имитация: sham; 4 недели)
Журнал: Brain Sciences
Импакт-фактор: ~3.332 (2021 JCR)
ЦЕЛЬ
Изучить безопасность и эффективность внешней стимуляции тройничного нерва (eTNS) у пациентов с лекарственно-устойчивой эпилепсией (DRE)
ВЫВОДЫ
eTNS безопасна и может быть эффективной в снижении частоты приступов у пациентов с DRE. Результаты оправдывают проведение более крупного исследования фазы III
МЕТОДОЛОГИЯ
Двойное слепое, рандомизированное исследование с активным контролем (РКИ). 50 пациентов с DRE (≥2 парциальных приступа/месяц) рандомизированы в группу лечения (120 Гц) или группу активного контроля (2 Гц) на 18 недель. Оценивались частота приступов (дневники) и настроение (BDI) на исходном уровне и на 6, 12, 18 неделях.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
: eTNS хорошо переносилась (основные побочные эффекты: легкое раздражение кожи, тревога, головная боль). Общая частота ответа (≥50% снижение приступов) за 18 недель статистически не различалась (30,2% vs 21,1%). Однако в группе лечения (120 Гц) наблюдалось значимое улучшение частоты ответа со временем (с 17,8% на 6 нед. до 40,5% на 18 нед.) и большая вероятность ответа (ОШ 1,73). Группа лечения также показала значительное снижение частоты приступов и улучшение настроения (BDI) по сравнению с контрольной группой.
ВЫЖИМКА
Дизайн: Двойное слепое, рандомизированное исследование с активным контролем
РКИ: Да
Ослепление: Двойное слепое
Кол-во участников: 50
Монтаж: Биполярный чрескожный гелевый электрод (билатеральная стимуляция глазных и надблоковых нервов)
Протокол (лечение): Частота: 120 Гц; Ширина импульса: 250 мкс; Интенсивность: титровано до сильного, но комфортного ощущения (конкретный диапазон мА не указан); Продолжительность: ≥12 часов/день, 18 недель
Протокол (контроль): Частота: 2 Гц (активный контроль); Ширина импульса: 250 мкс; Интенсивность: титровано (аналогично группе лечения); Продолжительность: ≥12 часов/день, 18 недель
Журнал: Neurology
Импакт-фактор: ~8.320 (2013 JCR)
ЦЕЛЬ
Оценить эффективность и безопасность надглазничного чрескожного стимулятора для профилактики эпизодической мигрени.
ВЫВОДЫ
Чрескожная надглазничная нейростимуляция является эффективным и безопасным методом профилактики эпизодической мигрени.
МЕТОДОЛОГИЯ
Двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование (РКИ). 67 пациентов с эпизодической мигренью (с аурой или без, ≥2 приступа/месяц) были рандомизированы для получения активной или имитационной (sham) стимуляции в течение 20 минут ежедневно на протяжении 3 месяцев. Первичная конечная точка: изменение числа дней с мигренью в месяц между исходным уровнем и третьим месяцем.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Группа активной стимуляции показала значимо большее снижение числа дней с мигренью в месяц по сравнению с имитационной группой (-2.3 ± 2.1 vs -0.3 ± 2.4; p = 0.023). Частота приступов мигрени также значительно снизилась в активной группе. Доля респондеров (≥50% снижение дней с мигренью) была значительно выше в активной группе (38.2% vs 12.1%; p = 0.023). Устройство хорошо переносилось.
ВЫЖИМКА
Дизайн: Двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование
РКИ: Да
Ослепление: Двойное слепое
Кол-во участников: 67
Монтаж: Надглазничный чрескожный стимулятор (Cefaly®)
Протокол (активный): Частота: 60 Гц; Тип: бифазные прямоугольные импульсы; Интенсивность: макс. 16 мА (средняя ~14.7 мА), титровано по переносимости; Продолжительность: 20 мин/день, 3 месяца
Протокол (контроль): Имитационная стимуляция (sham): идентичное устройство, минимальный ток (средняя ~0.44 мА); Продолжительность: 20 мин/день, 3 месяца
Журнал: Neurology
Импакт-фактор: ~8.320 (2013 JCR)
Исследование: Chou et al. (2019) - ACME - eTNS при острой мигрени
ЦЕЛЬ
Оценить безопасность и эффективность внешней стимуляции тройничного нерва (e-TNS) для купирования острой боли во время приступов мигрени.
ВЫВОДЫ
Одночасовое лечение e-TNS значительно облегчает головную боль при мигрени по сравнению с имитацией, хорошо переносится и может быть безопасным и эффективным методом лечения острых приступов мигрени.
МЕТОДОЛОГИЯ
Двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование (РКИ, ACME). 106 взрослых пациентов с острым приступом мигрени (с аурой или без) рандомизированы 1:1 для получения активной (verum) или имитационной (sham) e-TNS в течение 1 часа с использованием устройства Cefaly®. Первичная конечная точка: изменение боли по ВАШ через 1 час.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Значительно большее снижение боли по ВАШ через 1 час в активной группе (-3.46, 59%) по сравнению с имитационной (-1.78, 30%; p < 0.0001). Значимое снижение боли сохранялось через 2 и 24 часа. Больше пациентов в активной группе достигли отсутствия боли (29% vs 6%, p=0.0016) и снижения боли на ≥50% (63% vs 31%, p=0.0017) через 1 час. Серьезных нежелательных явлений не было.
ВЫЖИМКА
Дизайн: Двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование (ACME)
РКИ: Да
Ослепление: Двойное слепое
Кол-во участников: 106
Монтаж: Самоклеящийся электрод на лбу (стимуляция надглазничного нерва), устройство Cefaly®
Протокол (активный): Частота: 100 Гц; Ширина импульса: 250 мкс; Интенсивность: макс. 16 мА; Тип: прямоугольные бифазные симметричные импульсы; Продолжительность: 1 час
Протокол (контроль): Частота: 3 Гц (низкочастотная имитация); Ширина импульса/Интенсивность: вероятно, низкие или неэффективные значения (не детализированы в резюме); Продолжительность: 1 час
Журнал: Headache: The Journal of Head and Face Pain
Импакт-фактор: ~3.665 (2019 JCR)
6. Исследование: Cook et al. (2011) - eTNS при депрессии
ЦЕЛЬ
Исследовать влияние внешней стимуляции тройничного нерва (eTNS™) на регионарный мозговой кровоток (рМК) в областях мозга, связанных с депрессией, и оценить предварительную эффективность.
ВЫВОДЫ
: eTNS™ показала себя перспективной как потенциальная терапия депрессии, возможно, за счет модуляции кровотока в ключевых областях мозга.
МЕТОДОЛОГИЯ
Открытое клиническое исследование фазы I (основано на пресс-релизе/презентации). 5 пациентов с большим депрессивным расстройством получали адъювантное лечение eTNS™ в течение 8 недель. рМК измерялся методами визуализации. Оценивалась также тяжесть симптомов депрессии.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Наблюдалось увеличение рМК в передней поясной и дорсомедиальной лобной корковых областях. Также отмечено значительное снижение тяжести симптомов депрессии за 8 недель.
ВЫЖИМКА
Дизайн: Открытое клиническое исследование фазы I (предварительное)
РКИ: Нет
Ослепление: Открытое (нет ослепления, нет контроля)
Кол-во участников: 5
Монтаж: Электроды на лбу (стимуляция ветвей V1 тройничного нерва)
Протокол: Частота: 120 Гц; Ширина импульса: 250 мкс; Цикл: 30 сек вкл/30 сек выкл; Интенсивность: титровано индивидуально; Продолжительность: Ночью (~8ч), 8 недель лечения
Статистическая мощность: Неприменимо (Открытое исследование фазы I, N=5).
Источник данных: Пресс-релиз NeuroSigma / Конференция INS 2011 (полная публикация не найдена). Протокол основан на Cook et al., Epilepsy Behav. 2013.
Журнал: Не применимо
Импакт-фактор: Н/П
6. Исследование: Cook et al. (2011) - eTNS при депрессии
ЦЕЛЬ
Оценить терапевтические эффекты чрескожной электрической стимуляции тройничного нерва (TTES) в сочетании с терапией звуком с вырезанной частотой (NST) у пациентов с тиннитусом.
ВЫВОДЫ
Комбинация TTES и NST может значительно улучшить симптомы тиннитуса, уменьшить связанные катастрофические мысли и повысить качество жизни пациентов.
МЕТОДОЛОГИЯ
Проспективное клиническое исследование без ослепления. 14 пациентов с тиннитусом получали TTES + NST. Оценки включали ЭЭГ, ФПГ, THI, индекс выраженности тиннитуса, BDI, PSQI, SF-36.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
После вмешательства отмечено: увеличение альфа-волн в левом полушарии (ЭЭГ), улучшение баланса ВНС и снижение стресса (ФПГ), значительное снижение баллов THI (особенно эмоциональных/катастрофических), повышение баллов SF-36 (психический/физический компоненты), снижение баллов PSQI и BDI.
ВЫЖИМКА
Дизайн: Проспективное клиническое исследование
РКИ: Нет
Ослепление: Открытое (нет ослепления)
Кол-во участников: 14
Монтаж: 2 электрода на щеках для стимуляции подглазничного нерва (ветвь тройничного нерва)
Протокол: Интенсивность: максимальный переносимый уровень без боли/подергиваний; Частота/Ширина импульса: не указаны; Продолжительность: 30 мин/день, 8 недель; Комбинировалось с NST
Журнал: Journal of Clinical Medicine
Импакт-фактор: ~4.964 (2022 JCR)
ЦЕЛЬ
Провести пост-хок анализ данных фазы 3 рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования TEAM (Trial of External trigeminal nerve stimulation for the Acute treatment of Migraine). Цель анализа — изучить, различается ли эффективность внешней стимуляции тройничного нерва (eTNS) при лечении острого приступа мигрени в зависимости от наиболее беспокоящего симптома (Most Bothersome Symptom - MBS), который пациент испытывал перед лечением. Рассматривались подтипы MBS: фотофобия, тошнота, фонофобия и рвота.
ВЫВОДЫ
Результаты указывают на наличие как статистически, так и клинически значимой гетерогенности эффекта лечения eTNS в зависимости от исходного наиболее беспокоящего симптома мигрени. Статистические различия в пользу активной стимуляции были наиболее выражены для пациентов с фотофобией. Клинически значимая гетерогенность (указывающая на потенциально менее стабильный ответ на лечение, особенно в отношении боли) наблюдалась в основном у пациентов с тошнотой. Это предполагает, что пациентам с тошнотой как MBS может потребоваться стратифицированный подход к лечению, возможно, включающий дополнительные препараты помимо eTNS. Для пациентов с фотофобией, фонофобией и рвотой eTNS показала более стабильно благоприятные результаты.
МЕТОДОЛОГИЯ
Пост-хок анализ данных исследования TEAM (N=538 взрослых с мигренью). Пациенты исходно были рандомизированы 1:1 для получения активной (verum, 100 Гц, n=259) или имитационной (sham, 3 Гц, n=279) eTNS в течение 2 часов во время приступа мигрени с использованием устройства Cefaly®. Анализ включал изучение взаимодействия между подгруппой MBS и группой лечения, прямые сравнения между группами лечения (verum vs sham) внутри каждой подгруппы MBS, сравнение исходов между подтипами MBS внутри каждой группы лечения, а также оценку клинической гетерогенности эффекта лечения (HTE).
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
При сравнении Verum vs Sham внутри подгрупп: Verum была значительно эффективнее Sham для разрешения тошноты как MBS в 2ч и для разрешения фотофобии как MBS в 2ч, а также для облегчения боли в 2ч, устойчивого отсутствия боли в 24ч и устойчивого облегчения боли в 24ч у пациентов с исходной фотофобией. Значимых различий для фонофобии и рвоты не найдено. По исходу "отсутствие боли в 2ч" значимых различий не было ни для одного подтипа MBS. Пациенты с исходной тошнотой чаще использовали обезболивающие препараты в последующие 2-24 часа по сравнению с группами фотофобии и фонофобии (в группе Verum и в общей выборке). Была выявлена клинически значимая гетерогенность эффекта лечения (HTE), особенно для подгруппы с тошнотой (менее выраженный эффект Verum по сравнению с Sham относительно других подгрупп для некоторых исходов, связанных с болью) и рвотой (особые результаты из-за малого размера выборки и 100% разрешения симптома).
ВЫЖИМКА
Дизайн: Пост-хок анализ данных фазы 3 рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования (TEAM).
РКИ: Основано на данных РКИ (Да).
Ослепление: Данные из двойного слепого исследования.
Кол-во участников: 538 (Verum n=259; Sham n=279). Анализ по подгруппам MBS (Фотофобия n=345, Тошнота n=109, Фонофобия n=73, Рвота n=11).
Монтаж: Самоклеящийся электрод на лбу (билатеральная стимуляция надглазничных/надблоковых нервов). Устройство Cefaly®.
Протокол (активный - Verum): Частота: 100 Гц; Ширина импульса: 250 мкс; Интенсивность: линейное увеличение до 16 мА (первые 14 мин), затем постоянно; Тип: прямоугольные бифазные симметричные импульсы; Продолжительность: 2 часа.
Протокол (контроль - Sham): Частота: 3 Гц; Остальные параметры идентичны Verum; Продолжительность: 2 часа.
Статистическая мощность: Исходное исследование TEAM было рассчитано на 90% мощности для основного исхода (общая свобода от боли). Данный пост-хок анализ подгрупп MBS, вероятно, недостаточно мощен (underpowered) для надежного выявления различий в малых подгруппах (особенно рвота n=11), что признается авторами.
Журнал: Headache: The Journal of Head and Face Pain.
Импакт-фактор: ~3.8 (2023 JCR).
ЦЕЛЬ
Оценить влияние стимуляции тройничного нерва (TNS) на моторное обучение у здоровых молодых взрослых, используя парадигму зрительно-моторной адаптации верхней конечности. Исследовались эффекты TNS, применяемой до выполнения задачи (оффлайн) и во время выполнения задачи (онлайн), а также влияние различных частот стимуляции (120 Гц и 60 Гц), которые ранее показали клиническую эффективность.
ВЫВОДЫ
Результаты указывают на то, что эффекты стимуляции тройничного нерва (TNS) на зрительно-моторное обучение зависят как от частоты стимуляции (оффлайн 60 Гц ухудшает обучение по сравнению с 120 Гц/Sham), так и от времени ее применения относительно задачи (онлайн 60 Гц лучше оффлайн 60 Гц). В рамках данного исследования однократная сессия TNS (с использованными параметрами) не привела к значительному улучшению скорости обучения по сравнению с имитацией у здоровых молодых людей. Наличие эффектов плацебо/ожидания у части участников Sham усложняет интерпретацию. Результаты подчеркивают необходимость дальнейшей оптимизации параметров TNS (частота, длительность, время применения, интенсивность) и протоколов для потенциального использования в нейрореабилитации или для улучшения производительности.
МЕТОДОЛОГИЯ
Эксперимент 1 (Оффлайн): 63 здоровых молодых взрослых были рандомизированы на 3 группы: TNS 120 Гц, TNS 60 Гц или имитация (Sham). Участники получали 20 минут стимуляции (с циклами 30 сек вкл/30 сек выкл, т.е. 10 мин эффективной стимуляции) в состоянии покоя перед выполнением задачи на зрительно-моторную адаптацию. Задача заключалась в выполнении движений рукой к 8 целям с визуальной обратной связью, повернутой на 30° против часовой стрелки. Эксперимент 2 (Онлайн): 63 новых здоровых молодых взрослых были рандомизированы аналогично. Стимуляция (120 Гц, 60 Гц или Sham) применялась одновременно с выполнением первых 200 проб задачи на зрительно-моторную адаптацию (примерно 20 минут стимуляции с циклами 30/30). Параметры TNS: Стимуляция проводилась через электроды на лбу (надглазничные ветви V1). Использовался бифазный симметричный прямоугольный импульс, ширина 250 мкс. Интенсивность подбиралась индивидуально до комфортного, но ощутимого уровня (<6 мА). Оценка: Основным показателем было изменение угловой ошибки направления (DE) во время блока адаптации, которое моделировалось двойной экспоненциальной функцией для количественной оценки быстрой (α) и медленной (β) скорости обучения. Также анализировались время реакции (RT), пиковая скорость (PV) и скорость "забывания" во время блока без вращения (washout).
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Эксперимент 1 (Оффлайн): Стимуляция 60 Гц была связана со значительно более медленными скоростями обучения (и быстрой α, и медленной β) по сравнению с имитацией (Sham) и стимуляцией 120 Гц (p < 0.01). Между 120 Гц и Sham значимых различий в скорости обучения не обнаружено. Эксперимент 2 (Онлайн): Не было выявлено статистически значимых различий в скоростях обучения (α, β) между группами 120 Гц, 60 Гц и Sham. Сравнение Оффлайн vs Онлайн (пост-хок): Онлайн стимуляция 60 Гц привела к значительно более быстрым скоростям обучения (α и β), чем оффлайн стимуляция 60 Гц (p < 0.01). Значимых различий между онлайн и оффлайн стимуляцией 120 Гц не найдено. Эффекты Sham: Часть участников в группе Sham (24% в Exp 1, 38% в Exp 2) сообщили об ощущении стимуляции. Эти участники демонстрировали тенденцию к более быстрому обучению по сравнению с теми, кто не ощущал стимуляцию в группе Sham. Другие эффекты: Не было выявлено значимого влияния TNS на время реакции или пиковую скорость. Побочные эффекты были редкими и легкими (небольшой дискомфорт, головная боль), причем они встречались и в группе Sham.
ВЫЖИМКА
Дизайн: Два отдельных эксперимента (Exp 1: Оффлайн TNS; Exp 2: Онлайн TNS). Оба – одиночные слепые, рандомизированные, плацебо-контролируемые пилотные исследования.
РКИ: Да.
Ослепление: Одиночное слепое (участники). Отмечены сложности с полным ослеплением из-за кожных ощущений и возможных плацебо-эффектов.
Кол-во участников: 126 (63 в Exp 1 + 63 в Exp 2). Здоровые молодые взрослые. По 21 участнику в каждой подгруппе стимуляции (120 Гц, 60 Гц, Sham) в каждом эксперименте.
Монтаж: Два круглых электрода на лбу (билатеральная стимуляция надглазничных ветвей V1).
Протокол (Общий): Частоты: 120 Гц, 60 Гц, Sham. Интенсивность: индивидуально подобранная, комфортная (<6 мА). Цикл: 30 сек вкл/30 сек выкл. Ширина импульса: 250 мкс.
Протокол (Exp 1 - Оффлайн): Стимуляция 20 мин до задания (эффективно 10 мин).
Протокол (Exp 2 - Онлайн): Стимуляция во время первых ~20 мин (200 проб) задания.
Статистическая мощность: Априорно рассчитана на 80% мощности для обнаружения большого эффекта (f=0.4) при n=21/группу. Обнаруженные эффекты были скромными или отсутствовали, что может указывать на недостаточную мощность для выявления малых/средних эффектов.
Журнал: Frontiers in Human Neuroscience.
Импакт-фактор: ~2.9 (2023 JCR).
ЦЕЛЬ
Сравнить влияние одного и того же типа электрической нейростимуляции тройничного нерва (конкретно, стоматологической ультранизкочастотной TENS - ULFTENS) на вариабельность сердечного ритма (HRV) у здоровых молодых женщин в зависимости от места приложения: кожа в области козелка (традиционный метод) или слизистая оболочка передней дорсальной поверхности языка (с использованием нового устройства). Предполагалось, что стимуляция языка может быть более эффективной для модуляции вегетативного баланса.
ВЫВОДЫ
Стимуляция передней дорсальной слизистой оболочки языка (иннервируемой тройничным нервом) с использованием сенсорной ULFTENS способна увеличивать параметры HRV, связанные с парасимпатической (вагусной) активностью, причем этот эффект проявляется в период после прекращения стимуляции. Та же самая стимуляция, приложенная к области козелка (традиционный метод ULFTENS), не показала аналогичного эффекта увеличения HRV. Эффект стимуляции зависит от места приложения. Данная техника стимуляции языка может найти применение в диагностике и лечении расстройств, характеризующихся вегетативным дисбалансом, таких как ВНЧС-расстройства.
МЕТОДОЛОГИЯ
Группа TUD: Получала стимуляцию ULFTENS на переднюю дорсальную слизистую языка с помощью специально разработанного внутриротового устройства (TUD). Группа Tragus: Получала стимуляцию ULFTENS билатерально на кожу в области козелков (традиционный метод). Параметры стимуляции (ULFTENS): Частота 0.66 Гц, длительность импульса 500 мкс, амплитуда подбиралась индивидуально до уровня сенсорного восприятия (без моторного ответа). Средняя амплитуда: TUD - 2.1 мА, Tragus - 4.6 мА. Протокол записи: 18 минут. T0: 6 мин базовой записи (без стимуляции). T1: 6 мин записи во время ULFTENS. T2: 6 мин записи после прекращения ULFTENS. Оценка: HRV параметры (RMSSD, LF, HF, LF/HF) регистрировались с помощью фотоплетизмографии (PPG) и анализировались с использованием ПО Kubios. Сравнение проводилось внутри групп (T0 vs T1, T0 vs T2, T1 vs T2).
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Статистически значимых различий в базовых показателях HRV (T0) между группами не было. Группа Tragus: Не было выявлено статистически значимых изменений ни в одном из параметров HRV при сравнении T0, T1 и T2. Наблюдалась незначительная тенденция к ухудшению HRV. Группа TUD: Не было значимых изменений при сравнении T0 vs T1 (во время стимуляции). Однако при сравнении T0 vs T2 (после стимуляции) были выявлены статистически значимые изменения: снижение LF (p=0.044), увеличение HF (p=0.031) и снижение соотношения LF/HF (p=0.03). Изменение RMSSD T0 vs T2 не было статистически значимым (p=0.33). Побочные эффекты: Не сообщалось о нежелательных или раздражающих эффектах стимуляции в обеих группах.
ВЫЖИМКА
Дизайн: Рандомизированное исследование, сравнивающее 2 места стимуляции.
РКИ: Да (рандомизированное распределение).
Ослепление: Статистический анализ проводился исследователем, не знающим деталей процедур. Участники знали место стимуляции. Полноценное ослепление затруднено.
Кол-во участников: 80 (здоровые молодые женщины, 40/группу).
Монтаж (TUD): Внутриротовое устройство на языке + электрод заземления на затылке.
Монтаж (Tragus): Электроды билатерально в области козелка + электрод заземления на затылке.
Протокол: ULFTENS (0.66 Гц, 500 мкс, сенсорная амплитуда). Запись HRV: 6 мин до (T0), 6 мин во время (T1), 6 мин после (T2) стимуляции.
Статистическая мощность: Не указана (вероятно, пилотное/разведочное исследование).
Журнал: BMC Oral Health.
Импакт-фактор: ~3.4 (2023 JCR).
ЦЕЛЬ
Исследовать комбинированный эффект чрескожной аурикулярной стимуляции блуждающего нерва (taVNS) и транскраниальной стимуляции постоянным током (tDCS) на улучшение функции нижних конечностей и походки у пациентов в подостром периоде инсульта по сравнению с применением каждого метода по отдельности и стандартной реабилитацией.
ВЫВОДЫ
Комбинация чрескожной аурикулярной стимуляции блуждающего нерва (taVNS) и транскраниальной стимуляции постоянным током (tDCS) эффективно улучшает походку, баланс, мышечную активацию и повседневную активность у пациентов в подостром периоде инсульта, превосходя эффекты каждого из этих методов по отдельности и стандартной реабилитации. Предполагается, что эти преимущества обусловлены синергетическим действием: taVNS активирует стволовые ядра (одиночное ядро, ядро тройничного нерва), а tDCS стимулирует моторную кору. Носимые системы анализа походки и ЭМГ являются ценными инструментами для клинической оценки.
МЕТОДОЛОГИЯ
69 пациентов с гемиплегией после инсульта (в подостром периоде, 14-45 дней после инсульта) были случайным образом распределены на 4 группы: 1) Контрольная (стандартная реабилитация); 2) tDCS + стандартная реабилитация; 3) taVNS + стандартная реабилитация; 4) Комбинированная taVNS + tDCS + стандартная реабилитация. Стимуляция (tDCS, taVNS или их комбинация) проводилась непосредственно перед сеансами стандартной реабилитации (45 мин/день, 5 дней/неделю) в течение 4 недель. Пациенты и оценщики исходов были ослеплены. Оценка проводилась до и после 4 недель лечения с использованием шкал FMA-LL (Функциональная оценка нижней конечности по Fugl-Meyer), TUG (Тест "Встань и иди"), MBI (Модифицированный индекс Бартел), BBS (Шкала баланса Берга), параметров походки (с помощью носимой системы анализа) и поверхностной электромиографии (sEMG) мышц нижних конечностей.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Все три группы вмешательства (taVNS, tDCS, Комбинированная) показали статистически значимые улучшения по всем оценочным шкалам (FMA-LL, MBI, BBS, TUG), параметрам походки и показателям sEMG по сравнению с контрольной группой после 4 недель лечения (p < 0.05). Наиболее выраженные улучшения по всем показателям были зафиксированы в группе комбинированного применения taVNS и tDCS, результаты которой были статистически значимо лучше, чем в группах с применением только taVNS или только tDCS (p < 0.001 для большинства сравнений после лечения). Также наблюдались некоторые статистически значимые различия в исходах между группами taVNS и tDCS. Нежелательных явлений в ходе исследования не зарегистрировано.
ВЫЖИМКА
Дизайн: Рандомизированное контролируемое исследование, 4 параллельные группы.
РКИ: Да.
Ослепление: Да (пациенты, оценщики исходов).
Кол-во участников: 169 (завершили), ~40-44 участника на группу.
Монтаж (tDCS): Анод: M1 пораженного полушария; Катод: контралатеральная супраорбитальная область.
Монтаж (taVNS): Электроды на козелке левого уха.
Протокол (Комбинированный): Одновременно taVNS (25 Гц, 300 мкс, 30с вкл/30с выкл, <порога боли) + tDCS (2.0 мА); 30 мин/день, 5 дн/нед, 4 нед; перед стандартной реабилитацией.
Протокол (Контроль): Только стандартная реабилитация.
Статистическая мощность: Априорный расчет мощности в статье не описан. Однако, высокая статистическая значимость (p < 0.001) для большинства сравнений между группами после лечения (особенно для комбинированной группы против остальных) указывает на достаточную пост-хок мощность для обнаружения наблюдавшихся различий.
Журнал: Journal of Rehabilitation Medicine.
Импакт-фактор: ~3.3 (2023 JCR).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Стимуляция тройничного нерва (TNS) утвердилась как многообещающая неинвазивная методика нейромодуляции, показавшая клиническую эффективность и получившая регуляторное одобрение для лечения СДВГ у детей и острой/профилактической терапии мигрени у взрослых. Предварительные данные также свидетельствуют о ее потенциале при эпилепсии, депрессии, тиннитусе и других состояниях, вероятно, за счет воздействия на стволовые структуры мозга, корковые сети, нейротрансмиттерные системы и мозговой кровоток через периферическую стимуляцию. Благодаря благоприятному профилю безопасности и минимальным побочным эффектам, TNS представляет собой ценную альтернативу или дополнение к фармакотерапии, особенно для пациентов, ищущих нефармакологические подходы.
Несмотря на достигнутый прогресс, дальнейшее внедрение TNS в широкую клиническую практику требует решения существующих проблем, включая значительную гетерогенность протоколов стимуляции (частоты, места и времени приложения) и недостаток крупных, долгосрочных исследований по многим показаниям. Будущие исследования должны сосредоточиться на проведении масштабных, хорошо контролируемых РКИ со стандартизированными параметрами, оптимизации протоколов для конкретных заболеваний, поиске биомаркеров для персонализации терапии и углубленном изучении нейрофизиологических механизмов.
ВНИМАНИЕ: ДАННАЯ СТАТЬЯ НОСИТ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ИНФОРМАЦИОННО-ПРОСВЕТИТЕЛЬСКИЙ ХАРАКТЕР И НЕ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В КАЧЕСТВЕ РУКОВОДСТВА К ДЕЙСТВИЮ. ИНФОРМАЦИЯ, ПРЕДСТАВЛЕННАЯ ЗДЕСЬ, НЕ ЯВЛЯЕТСЯ МЕДИЦИНСКОЙ, ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ИЛИ ИНОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КОНСУЛЬТАЦИЕЙ. АВТОРЫ И ИЗДАТЕЛИ НЕ НЕСУТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ЛЮБЫЕ РЕШЕНИЯ ИЛИ ДЕЙСТВИЯ, ПРЕДПРИНЯТЫЕ ЧИТАТЕЛЯМИ НА ОСНОВЕ МАТЕРИАЛОВ ДАННОЙ СТАТЬИ.
